Inscrição – Passo 1

Seu nome (todo em MAIÚSCULAS):*

Email:*

Whatsapp/Celular (com ddd – somente números):*

CPF:(somente números)*

Identidade – Orgão Expedidor:*

Data de nascimento:*

Endereço:*

Contato de emergência, incluindo nome, parentesco e celulares:*

Como chegou até este evento?*

Quais grupos terapêuticos você já vivenciou? Fale resumidamente sobre eles.*

Você está ou já esteve em terapia? Qual linha, quando e por quanto tempo?*

Deseja completar com algum conteúdo que ache relevante sobre a questão acima?

Você tem alguma limitação física? Qual?*

Você tem alguma restrição alimentar? Qual?*

Você manifesta ou manifestou recentemente alguma das condições abaixo?
(As informações abaixo são sigilosas e em momento algum serão reveladas durante o curso ou fora dele.)
Doenças cardíacas
Depressão
Bipolaridade
Convulsões
Epilepsia
Asma
Doenças Contagiosas
Gravidez
Baixa Estima
Incontinencia ou urgência urinária
Problemas hormonais
Baixa libido
Anorgasmia
Flacidez Vaginal
Bexiga, útero ou intestino caído
Doenças sexualmente transmissíveis – DST
Outra:

Caso deseje falar mais sobre algum sintoma que esteja manifestando, relate por aqui:

Você faz ou fez recentemente uso de algum medicamento, nicotina, álcool ou outras drogas?*

Está ou já esteve em tratamento psiquiátrico? Quando e com qual finalidade?*

Como se sente psicológica e emocionalmente neste momento?*

Quais são suas expectativas com esse trabalho?*

Deseja pernoitar no local do curso?*
Não
1 noite (acréscimo de R$ 35,00 pagos no dia do curso)
2 noites (acréscimo de R$ 70,00 pagos no dia do curso)

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

*Declaro que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras, e declaro o meu desejo de participação neste evento.
*É expressamente proibido fumar, e portar, consumir ou compartilhar drogas Ilícitas, entorpecentes ou bebidas alcoólicas nos eventos da Casa de Lakshmi.

Ciência da Declaração de Responsabilidade:*